요양급여, 거짓청구로 인한 형사고발 74%에 이르러

기사입력 2019.10.11 14:44

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요양급여 거짓청구로 인한 형사고발 74%에 이르러

- 2013년~2019년 상반기까지 요양기관 현지조사 형사고발 총 745건

- 현지조사로 처분 받은 기관 중 30%는 업무정지

#사례1. △△△소재 □□□한의원은 ‘상세불명의 어깨병변(M759)’등의 상병으로 2018년 8월 6일부터 2019년 2월 27일까지(총 47일) 내원하여 진료 받은 것으로 요양급여를 청구했다.

☞ 실제 내원한 사실이 없음에도 내원하여 진료한 것으로 진료기록부에 일괄적으로 기록한 후 의료급여비용으로 청구한 것으로 밝혀짐.(내원일수 거짓청구)

#사례2. △△△소재 □□□요양병원은 간호사 ○○○를 입원환자 간호업무를 전담한 것으로 신고했다.

☞ 간호사 ○○○는 병동에서 간호업무를 하지 않고 별도의 방에서 간호부 인력관리, 병동 시설 보안 및 운영·관리, 직원 교육 등 병원 제반 업무를 실시했을 뿐, 입원환자 간호업무를 전담하지 아니함.(부당청구 사례)

요양기관이 지급받은 요양급여비용의 사실관계 및 적법여부를 현지조사로 확인한 결과, 거짓청구로 인한 검찰고발이 대다수를 차지하는 것으로 밝혀졌다.

더불어민주당 진선미 국회의원(강동갑/보건복지위원회)이 건강보험심사평가원에서 제출받은 자료에 따르면 ′13년부터 ′19년 상반기까지 총 745개의 요양기관이 현지조사를 통해 형사고발을 당했고, 이 중 74%인 549개의 요양기관은 거짓청구로 인한 것임이 드러났다.

자료미제출로 인해 검찰에 고발된 기관은 총 70개인 것으로 드러났고, 조사거부‧방해는 113건, 업무정지 미이행 등은 13건에 이르렀다. 특히 ′15년 이후부터는 해가 거듭될수록 형사고발 대상이 급격히 증가해 관련 감시가 더욱 철저하게 이루어져야 할 것으로 보인다.

현지조사란 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 현지 출장으로 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부장관의 행정조사를 의미한다.

[표1] 형사고발 기관 현황 (단위 : 개소)
연도	계	고 발 사 유
연도	계	거짓청구	자료 미제출	조사거부·방해	업무정지 미이행 등
계	745	549	70	113	13
2013년	119	73	20	26	0
2014년	57	27	19	11	0
2015년	61	43	6	10	2
2016년	113	85	9	19	0
2017년	144	117	8	14	5
2018년	178	141	8	25	4
2019년	73	63	0	8	2
※ 자료출처: 건강보험심사평가원, 진선미 의원실 종합 ※ 고발연도 기준 통계 현황임

현지조사를 통해 부당청구가 확인되는 경우, 요양기관은 월평균 부당 금액 및 부당 비율에 따라 보건복지부 장관에게 업무정지처분 또는 과징금 처분을 부과 받는다. 진선미 의원실에 따르면, ′13년부터 ′19년 상반기까지 총 4,441개의 요양기관이 행정처분을 받았으며 이 중 1/3에 해당하는 1,327개의 요양기관은 업무정지 처분을 받았다. 과징금액은 ′13년부터 ′18년까지 1221억 2600만원에 이른다. 연 평균 200억을 훌쩍 넘는 셈이다